Krajem svibnja 2021. godine Centar za kontrolu i prevenciju bolesti objavio je značajnu, ali uglavnom zanemarenu, opsežnu studiju o prijenosu covida-19 u američkim školama.
Nekoliko vodećih medija prenijelo je ovu vijest ponavljajući sažetak studije koja kaže da je nošenje maski kod tada necijepljenih učitelja i poboljšanje ventilacije povezano s manjom učestalošću virusa u školama.
To su zdravorazumske mjere, a činjenica da djeluju svakako je ohrabrujuća, ali ne i iznenađujuća. Druga otkrića ove studije, podjednako važna, međutim, nisu pronašla mjesta u sažetku i uglavnom nisu bila dostupna javnosti. Ona bacaju sumnju na učinak mnogih mjera suzbijanja zaraze u američkim školama, piše Intelligencer.
Utvrđeno je da distanca, hibridni modeli, zasloni i druge barijere u učionicama, HEPA filteri i što je najvažnije, zahtijevanje da učenici nose maske, nemaju statistički značajnu korist. Drugim riječima, za ove se mjere ne može reći da su učinkovite.
U znanosti i javnozdravstvenim politikama izvan SAD-a implikacije ovih konkretnih spoznaja nisu baš kontroverzne. Mnoge zemlje, Velika Britanija, Irska, cijela Skandinavija, Francuska, Nizozemska, Švicarska i Italija, izuzele su djecu s različitim dobnim granicama od nošenja maski u učionicama. Očigledno je da nema dokaza o većim epidemijama u školama u tim zemljama u odnosu na škole u SAD-u, gdje je velika većina djece nosila maske cijele akademske godine i nastavit će to činiti u doglednoj budućnosti.
Ove zemlje, zajedno sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom (WHO), čije se smjernice za maskiranje djece bitno razlikuju od preporuka američkog CDC-a, izričito su priznale da odluka o maskama kod učenika nosi sa sobom potencijalne akademske i društvene štete za djecu te im možda neće biti od koristi. Do danas ih ni zarazni delta soj nije nagnao da promijene ovaj stav. Mnogi stručnjaci s kojima je autor teksta razgovarao rekli su da iako delta soj predstavlja novi zabrinjavajući faktor u pandemiji, vjerojatno ne bi trebao promijeniti naše razmišljanje o obaveznom nošenju maski u školama.
U SAD-u preporuke da svi stariji od dvije godine koji nisu cijepljeni trebaju maske u zatvorenom
U SAD-u je drukčije. 9. srpnja, nešto više od mjesec dana nakon objavljivanja studije, CDC je objavio ažurirane smjernice za škole, uključujući preporuku da sve osobe starije od dvije godine koje nisu potpuno cijepljene trebaju nositi maske u zatvorenom prostoru. Deset dana kasnije Američka pedijatrijska akademija (AAP) učinila je korak dalje i rekla da bi svi u školama stariji od dvije godine trebali nositi maske, bez obzira na status cijepljenja. CDC je kasnije prilagodio svoje smjernice stajalištu AAP-a.
Izuzetna politička konotacija maski u školama otežava vođenje koherentnog razgovora o znanosti. Generalno, veći dio demokratske Amerike snažno se zalaže za maske u školama, dok se veći dio republikanske Amerike protivi maskama. U Floridi, Tennesseeju i nekim drugim američkim saveznim državama sastanci lokalnih školskih odbora na pragu su nasilja dok se roditelji i dužnosnici bore oko tog pitanja.
No, budući da su se deseci milijuna američke djece ove jeseni vratili u školu, njihovi roditelji i politički čelnici duguju im jasnu, znanstveno utemeljenu raspravu o tome koje mjere protiv covida-19 zapravo djeluju i koje bi mogle dodatno opteretiti ionako ugrožene mlade ljude bez značajnog ili dokazivog usporavanja širenja virusa. U tom kontekstu, najbolje prakse korištenja maski u školama, posebno u osnovnim školama, mnogo su manje očite nego što biste očekivali.
Studija koju je objavio CDC bila je ambiciozna i revolucionarna. Obuhvaćala je više od 90.000 učenika osnovnih škola u 169 škola u saveznoj državi Georgiji od 16. studenog do 11. prosinca, a prema CDC-u, to je bila prva studija koja je usporedila učestalost covida-19 u školama s nekim mjerama u odnosu na škole bez tih mjera. Znanstvenici vjeruju da je odluka da se u sažetak ne uključe nulti učinci zahtjeva da učenici nose maske predstavljala zataškavanje istraživanja koje ne daje statistički značajne rezultate.
“To što zahtjev da učenici nose maske nije pokazao dobrobiti od velikog je značenja. Trebalo je to uključiti u sažetak”, kaže Vinay Prasad, izvanredni profesor epidemiologije i biostatistike na kalifornijskom sveučilištu u San Franciscu.
“Sažetak ostavlja dojam da se proučavalo samo učinke nošenja maski kod školskih zaposlenika, dok se u stvarnosti došlo do važnog zaključka da maske učenika nemaju statistički utjecaj”, objasnila je Tracy Hoeg, epidemiologinja i autorica zasebne CDC-ove studije o prenošenju covida-19 u školama.
Nakon što su CDC i Američka pedijatrijska akademija izdali smjernice oko maski za učenike, Intelligencer je kontaktirao obje organizacije tražeći dokaze ili temeljne podatke na kojima su zasnovali svoje preporuke. AAP nije odgovorio na više zahtjeva. Ured za medije CDC-a odgovorio je kako, s obzirom na činjenicu da se djeca mlađa od 12 godina ne mogu cijepiti, agencija preporučuje školama univerzalno nošenje maski i uključila je poveznice na određene materijale o cjepivima i nedavne epidemije među odraslima.
“Nisu mi poznata nikakva istraživanja koja nedvojbeno pokazuju da maske kod učenika imaju bilo kakav utjecaj”
Tijekom nekoliko tjedana Intelligencer se također dopisivao s mnogim stručnjacima, epidemiolozima, infektolozima, imunolozima, pedijatrima i liječnikom koji je javno aktivan u pitanjima vezanim uz covid-19, tražeći dokaze učinkovitosti nošenja maski u školama. Nitko nije uspio pronaći podatke pouzdane poput onih iz Georgije, odnosno ukazati na studiju s velikim uzorkom koja izravno promatra učinke korištenja maski. Najbliža je bila studija objavljena u časopisu Science, temeljena na anketi na Facebooku, koja je bila sugestivna i nije bila uvjerljiva- o marginalnoj koristi nošenja maski kod učenika.
“Prije godinu dana smatrala sam da maske nisu bauk i da nema razloga ne nositi maske. Ali svijet se promijenio i postoje negativne strane nošenja maski kod djece na duže i neograničeno vrijeme i bez jasne koristi. Nisu mi poznata nikakva istraživanja koja nedvojbeno pokazuju da maske kod djece u školama imaju bilo kakav utjecaj na njihov morbiditet, ili mortalitet, ili na hospitalizaciju, ili stopu smrtnosti u zajednici oko njih”, rekla je Elissa Schechter-Perkins iz Medicinskog centra u Bostonu.
“Nedostaju nam vjerodostojni dokazi o prednostima nošenja maski kod djece u dobi od dvije do pet godina”
Schechter-Perkins samo je jedna od brojnih vrhunskih stručnjaka koji pozivaju na ovu vrstu rasprave i postavljaju pitanja o nedavnim preporukama CDC-a i o tome što je postalo prihvaćeno konvencionalno znanje.
“Nedostaju nam vjerodostojni dokazi o prednostima nošenja maski kod djece u dobi od dvije do pet godina unatoč onome što kaže Američka pedijatrijska akademija”, napisao je nedavno Jeffrey Flier, bivši dekan Medicinskog fakulteta Sveučilišta Harvard. Iako postoje modeli i simulacije na lutkama s maskama, “mehaničke studije nisu sposobne predvidjeti i zbrojiti učinke koji nastaju kada se od stvarnih ljudi traži da rade stvarne stvari u stvarnom svijetu. CDC ne može slijediti znanost zato što ne postoji relevantna znanost”, napisao je Vinay Prasad u kritici preporuka CDC-a za korištenje maski kod djece.
Pitanje “relevantne znanosti” je ono što studiju u Georgiji čini vrijednom pažljivog razmatranja. Studije i izvješća o djeci u školama s niskim stopama prijenosa tvrde da je maskiranje učenika pomoglo u smanjenju zaraze. No, gledajući temeljne podatke u ovim studijama, maske su uvijek bile obavezne ili su se umnogome koristile, a uvodile su se s raznim drugim intervencijama, poput povećane ventilacije. Bez kontrolne skupine, koja neće zahtijevati da učenici nose maske, teško je ili nemoguće odrediti učinak maski.
CDC naveo 17 studija kao dokaz da su maske učinkovite kod učenika
Intelligencer je pregledao 17 različitih studija koje je CDC naveo u svojim smjernicama kao dokaz da su maske učinkovite kod učenika, ali nijedno istraživanje nije razmatralo korištenje maski odvojeno od drugih epidemioloških mjera ili uz kontrolnu skupinu. Neke su studije čak pokazale da korištenje maski u školama nije u korelaciji s niskim prijenosom.
Mala je vjerojatnost da će se djeca teško razboljeti od virusa SARS-CoV-2, a ako se i zaraze, manje je vjerojatno da će bolest biti simptomatska, što je u korelaciji s nižom zaraznošću. Već i te činjenice mogu objasniti dio razloga zašto istraživanje u Georgiji nije našlo jasnu korist obaveznog nošenja maski u školama. Iako CDC kaže da su slojevite mjere u školama učinkovite, bez proučavanja svakog od slojeva pojedinačno ne može se znati koja od tih mjera djeluje, a koja ne. Na primjer, nekoliko stručnjaka kaže da je potpuno moguće da otvoreni prozori ili ventilacija svježim zrakom pridonose suzbijanju zaraze u učionici te da druge slojevite intervencije mogu pridonijeti tek neznatno ili nimalo.
Iako maske pružaju određenu zaštitu odraslima u mnogim okruženjima, kako kaže izreka u pedijatriji, djeca nisu mali odrasli. Medicina je prepuna primjera intervencija kod odraslih koje se ne odnose na djecu. Dugi niz godina djeci su davani određeni lijekovi protiv migrene na temelju studija za odrasle.
Tek 2017. godine, kada je ispitivanje s kontrolnom skupinom pokazalo da djeca na ovom lijeku nisu prošla ništa bolje od placeba, praksa je prekinuta. Razlika između učinkovitosti maski u školama i kod odraslih osoba u drugim sredinama ne bi bila iznenađujuća spoznaja. To može djelomično objasniti zašto CDC-ova studija nije pronašla statistički značajnu korist kod djece u osnovnoškolskoj dobi, ali je pokazala korist kod necijepljenih učitelja, naglasio je Prasad.
“Također je važno naglasiti da to što studija u Georgiji nije pronašla statistički značajnu korist ne znači da je šira, statistički snažnija studija možda neće pronaći”, rekao je epidemiolog Hoeg. No, budući da je u ovom istraživanju sudjelovalo 90.000 učenika, postavlja se pitanje – ako nam je potrebno 500.000 ili milijun ljudi da bismo pronašli korist, je li ta korist uopće značajna?
Mnogi pretpostavljaju da je vjerojatno kako maske u školama pomažu čak i ako nema uvjerljivih dokaza. No nisu sve maske jednake. Niz uglednih osoba iz javnog zdravstva, uključujući Michaela Osterholma, epidemiologa i bivšeg savjetnika Joea Bidena za covid-19, i Scotta Gottlieba, bivšeg ravnatelja američke Agencije za hranu i lijekove (FDA), javno je primijetio ograničenu učinkovitost platnenih maski.
Celine Gounder, epidemiologinja zaraznih bolesti na NYU-u, koja je također savjetovala američkog predsjednika Joea Bidena oko covida-19, nedavno je na Twitteru objavila grafikon koji pokazuje da platnene maske i izvorniku i primatelju pružaju samo 27 minuta zaštite od zarazne doze virusa SARS-CoV-2. Kvalitetnije maske N95 ili KN95 nude veću zaštitu, ali ih je i mnogo teže tolerirati kroz dulje vremensko razdoblje. Tri liječnika s kojima je Intelligencer razgovarao rekli su kako je ideja da ih djeca nose po cijele dane u školi smiješna, okrutna i nerealna jer većina odraslih jedva podnosi maske N95 čak i nakratko budući da su vrlo neugodne.
I dok se zaštitni učinak obaveznih maski za školsku djecu u najboljem slučaju doima neizvjesnim, stručnjaci su zabrinuti zbog njihovih mogućih negativnosti u školskom okruženju.
“Nošenje maski među djecom općenito se smatra strategijom niskog rizika, međutim negativnosti ipak postoje, posebice za malu djecu. Važno je da djeca vide izraze lica svojih vršnjaka i odraslih oko sebe kako bi naučila društvenu interakciju i razumjela kako čitati emocije”, rekao je Lloyd Fisher, predsjednik ogranka Američke akademije za pedijatriju u Massachusettsu.
Neka djeca s posebnim potrebama, na primjer ona sa zakašnjenjem artikulacije, možda će biti najviše pogođena. Fisher je naglasio da se njegova razmišljanja ne smiju doživljavati kao suprotna AAP-ovu stavu o univerzalnom nošenju maski kod učenika, ali je rekao da želi razgovarati o nekim potencijalnim štetama i važnosti korištenja dokaza i podataka za donošenje odluke o tome kada će se maske prestati koristiti.
“Postoje vrlo dobri razlozi zbog kojih je Svjetska zdravstvena organizacija više puta potvrdila svoje smjernice da djeca do šest godina ne nose maske. Čitanje izraza lica ključno je za socijalno emocionalno učenje. I sva djeca aktivno uče jezik prvih pet godina života, za koje je ključno gledanje u lice”, rekla je pedijatrica iz središnjice AAP-a, ali je željela ostati anonimna jer nije željela ugroziti svoju ulogu u organizaciji.
Kada se može početi razmišljati o ukidanju maski u školama?
Jedan zabrinjavajući aspekt smjernica CDC-a i AAP-a oko maski u školi, rekao je gotovo svaki stručnjak s kojim je Intelligencer razgovarao, jest to što nema završetak ili specifične metrike. Na pitanje kada djeca mogu odbaciti maske u školi ravnateljica CDC-a Rochelle Walensky rekla je sljedeće: “Kad djeca budu cijepljena, kad svi učitelji budu cijepljeni, kad stopa zaraze bude niska, možemo početi razmišljati o opuštanju.”
U praktičnom smislu, čini se da to znači daleku budućnost. Vjerojatno se određeni postotak učitelja neće cijepiti. Procjene su da cjepivo za djecu od 5 do 11 godina možda neće dobiti odobrenje za hitnu uporabu prije zime ili još kasnije. Kad se to i dogodi, značajan postotak roditelja neće cijepiti svoju djecu. Prema kriterijima Walensky, djeca će još godinama biti u maskama u školi.
Nekoliko liječnika ističe da je najbolji način zaštite djece od covida-19 cijepljenjem odraslih. “Naš najučinkovitiji način zaštite svih, učenika i školskog osoblja, cijepljenje je odraslih”, rekla je Westyn Branch-Elliman, specijalistica za zarazne bolesti na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Harvard.
Ashish Jha, dekan Fakulteta javnog zdravlja na Sveučilištu Brown, pisao je o ovome na Twitteru, objašnjavajući da je stopa cijepljenja među djecom mlađom od 12 godina ista u cijeloj zemlji, odnosno nula. No stope dječjih infekcija trenutno jako variraju, ovisno o broju cijepljenih odraslih osoba u njihovom području. Dokazi ukazuju na to da je prijenos zaraze među učiteljima češći od prijenosa s učenika na učitelja, učitelja na učenika i među samim učenicima.
Covid-19 je također bolest koja obično ima mnogo blaže učinke na djecu. “Znamo da je rizik za djecu od covida prilično nizak. Postoji, ali je rijedak”, rekla je Schechter-Perkins. Od više od 600.000 smrtnih slučajeva pripisanih covidu-19 u SAD-u, samo 361 odnosi se na djecu i adolescente do 18 godina. U znatno kraćoj sezoni gripe 2018./2019. bilo je 477 smrtnih slučajeva djece. “Tada nismo imali obavezu nošenja maski. Danas smo u postvakserskom svijetu, u kojem odrasli imaju priliku zaštititi se cjepivom od ozbiljne bolesti”, primijetila je Schechter-Perkins.
Iako su zabrinutosti oko dugotrajnog covida kod djece stvarne, dokazi iz studija koje imaju kontrolnu skupinu ohrabruju. Veliko britansko istraživanje pokazalo je da kod gotove sve djece simptomi nestaju u roku od osam tjedana te da su simptomi kod malog broja djece s dugotrajnim covidom bili relativno blagi, poput umora i glavobolje. Isti simptomi su pronađeni u skupini djece koja su bila negativna na covid. Studija u Njemačkoj na 1560 adolescenata nije pokazala statističku razliku u usporedbi prijavljenih simptoma između seropozitivnih učenika i seronegativnih učenika.
Trenutno je čest argument da pojava delta soja mijenja situaciju.
Neke regije SAD-a bilježe porast infekcija i hospitalizacija među mladima. No brojevi koji dolaze iz Velike Britanije i dalje ukazuju na to da delta soj nije opasniji, odnosno ne izaziva teže bolesti na individualnoj osnovi kod necijepljenih ljudi unatoč tome što je zarazniji. Pedijatrijski imunolog u jednoj velikoj sveučilišnoj bolnici, koji nije bio ovlašten javno govoriti, izjavio je: “Nije biološki vjerojatno da je isti virusni soj na neki način opasniji za djecu u SAD-u nego u Velikoj Britaniji.”
Šire gledano, Schechter-Perkins je rekla sljedeće: “Ne mislim da delta soj mijenja situaciju jer se i dalje čini da ne uzrokuje ozbiljniju bolest, pa još uvijek ne mijenja temeljno pitanje o tome što pokušavamo postići time da djeca nose maske ako je malo vjerojatno da će patiti od teške bolesti ili preminuti. A odrasli imaju priliku biti cijepljeni i zaštićeni tako da ne moramo brinuti o prijenosu.”
Jedan je pedijatrijski imunolog rekao: “Čak i s novim sojem, na onima koji preporučuju da djeca nose maske je da pokažu značajnu korist, posebice kad studija u školama u Georgiji nije pronašla korist. A postoje očite socioemocionalne i obrazovne štete nošenja maski kod djece na neodređeno vrijeme.”
Nekoliko stručnjaka s kojima je Intelligencer razgovarao reklo je da, s obzirom na nedostatak dokaza o značajnoj koristi od obaveznog nošenja maski u školama, uopće nije izvjesno da će ova mjera biti učinkovita protiv zaraznijeg soja. Jedna od negativnosti mjere koja nema jasnu korist, rekao je imunolog, odvraćanje je pažnje od alata za koje znamo da štite ljude – u slučaju škola – cijepljenja i ventilacije.
